Astma och allergier har blivit ett av våra största folkhälsoproblem, i synnerhet bland barn och ungdomar. Undersökningar visar att omkring 40 % av befolkningen har eller har haft symptom av typen astma, eksem eller hösnuva där ökningen i allt väsentligt skett under de senaste 50 åren. Denna typ av besvär har ansetts vara kopplade till de delar av världen som har en västerländsk livsstil. Nyligen publicerade data visar dock att ett sådant samband inte är helt entydigt.
Länder som Peru, Paraguay och Filippinerna uppvisar lika höga besvärsfrekvenser, dvs. länder med betydligt lägre levnadsstandard än vad som är vanligt Västeuropa, USA och Sydostasien.
Ett antal olika faktorer är misstänkta som orsaker till ökningen av astma och allergier. Nämnas kan infektionssjukdomar hos barn, vaccinationsmönster, födans sammansättning under tidig ålder, exponering för förorenad utomhusluft, tobaksrök, pälsdjur och slutligen olika innemiljöfaktorer. Med hänsyn till att vi tillbringar en mycket stor del av tiden inomhus finns det goda skäl att rikta intresset mot den exponering som förekommer inomhus.
Fuktproblem i byggnader
En av de starkaste riskfaktorerna inomhus har visat sig vara olika typer av fuktproblem i byggnader. Hit räknas indikationer av typen synligt mögel och/eller synliga fuktfläckar på invändiga ytor, kondens på fönster, lossnande eller bubblande golvmattor, översvämningar/ledningsläckage, obehaglig lukt inklusive mögellukt, mm. Samband mellan fukt i byggnader och hälsoeffekter har studerats i en lång rad studier på många håll i världen.
Allergier vanliga
I projektet Bostad-Barn-Häsa (DBH) visar färska undersökningar att allergiska besvär bland förskolebarn är vanligt. Av de 10 851 barnen rapporteras nästan 20 % ha haft pipande eller väsande andning utan att ha varit förkyld. Av barnen uppgavs 5.4 % ha en läkardiagnostiserad astma. Pälsdjursallergi rapporteras av 3.9 % och pollenallergi av 3.7 %.
Med syfte att dra slutsatser från världslitteraturen rörande fuktiga byggnaders betydelse för hälsa och välbefinnande har två tvärvetenskapliga litteraturgranskningar (NORDDAMP och EUROEXPO) genomförts. NORDDAMP innefattade litteraturen fram till 1998 (Bornehag et al. 2001) och EUROEXPO avsåg litteraturen mellan 1998 och 2000, (Bornehag et al. 2002). I arbetet ingick enbart vetenskapligt publicerade studier. De båda grupperna bestod av ett tjugotal Nordiska och Europeiska seniora forskare med expertkompetens från relevanta områden inom medicin, epidemiologi och teknik.
Litteraturinventeringarna identifierade mer än tusen artiklar, varav drygt 200 befanns innehålla relevanta data för frågeställningen. I den slutgiltiga multidisciplinära granskningen befanns dock enbart drygt hundra artiklar vara möjliga att dra slutsatser från för aktuell frågeställning. Flera publicerade studier bedömdes vara behäftade med kompetensbrister inom något relevant delområde. Detta innebar att en artikel kunde vara väl genomförd avseende hälsoeffekter men där exponeringssidan hade behandlats på ett icke professionellt sätt eller vice versa.
Granskningarna konstaterade att vistelse i sk. "Fuktiga byggnader" ökar risken med 40-150 % för allergiska besvär (både sensibilisering till följd av kvalsterexponering och akuta symptom). Men även risken för luftvägsinfektioner hos både barn och vuxna samt allmänsymptom av typen huvudvärk, trötthet och koncentrationssvårigheter var förhöjd i byggnader med fuktproblem. Det kan påpekas att risken för besvär med att vistas i fuktiga byggnader är högre än motsvarande risk vid exponering för passiv tobaksrök. En frågeställning för arbetet var huruvida identifierade samband kunde hänföras till rapporteringsfel. Misstankar om att symptomatiska personer skulle överrapportera fuktproblem och/eller boende i fuktiga byggnader skulle överrapportera besvär har framförts. Ett flertal studier har emellertid använt oberoende data för exponering och hälsa vilket är ett starkt argument för att rapporteringsfel inte kan förklara påvisade samband.
Hur definiera fuktig byggnad?
Någon klar definition på vad som menas med en fuktig byggnad finns emellertid inte. Olika studier har i flera fall använt olika definitioner. Vidare fanns en stor variation i förekomsten av fuktproblem mellan olika delar av världen. Frekvensen av t ex synliga skador på invändiga ytor var låg (< 5 %) i Skandinaviska byggnader jämfört med byggnader i mer fuktiga klimat där frekvenserna låg uppåt 80 % i extremfallen. Trots dessa skillnader i förekomst och definition var konsistensen i resultaten remarkabel, dvs riskökningen var ungefär lika stor oavsett var studien var genomförd och vilka definitioner på fukt som hade använts.
Ytterligare en slutsats var att det inte är klarlagt vilka enskilda föroreningar i luft eller på damm som har hälsomässig betydelse i sk. fuktiga byggnader. De tre huvudsakliga hypoteserna rörande hälsorelevanta exponeringar i sådana miljöer är:
1. Mikrobiologiska exponeringar från mögel, bakterier och andra mikroorganismer, t ex endotoxiner, mykotoxiner, glukaner mm.
2. Allergen från kvalster
3. Flyktiga organiska ämnen inklusive mjukgörare från fuktpåverkade material samt mikrobiellt alstrade flyktiga organiska ämnen.
Ytterligare en slutsats från granskningsarbetena var att det finns ett stort behov av reellt tvärvetenskapliga studier av bostadens betydelse för hälsa och välbefinnande. Många studier blev bedömda, som icke möjliga att dra några säkra slutsatser av, beroende på brister inom medicin eller teknik. Slutsatsen härvid var således att kompetensen måste vara god inom alla involverade områden i en studie.
Framtida studier inom området fuktiga byggnader och hälsa bör syfta till att identifiera dels fuktrelaterade exponeringar i luft och på damm, dels vilka av sådana fuktrelaterade exponeringar som har betydelse ur hälsosynvinkel. Detta innebär ett stort behov av exponeringsmätningar. Vidare finns behov av att utveckla bättre metoder för mätning av hälsoeffekter. Härvid finns en rad ”nya” tekniker, t ex avseende inflammationsmarkörer i näs-slem och utandningsluft. Det torde också vara av intresse att samordna epidemiologiska undersökningar med kontrollerade experimentella undersökningar i klimatkammare. På detta sätt kan fynd i fält testas under kontrollerade former och slutsatser kan dras om huruvida exponeringar är hälsospecifika.
Bostad – Barn – Hälsa studien
Mot bakgrund av slutsatserna i nämnda litteraturgranskningar startades projektet Bostad – Barn – Hälsa (Dampness in Buildings and Health, DBH) år 2000. Studien innefattar små barn och deras bostadsmiljö. Skälet till att undersöka små barn är att ökningen av allergisk sjukdom är högst i denna grupp. Vidare är det känt att små barn huvudsakligen vistas i sina bostäder och ur dos-synvinkel kommer således bostadsmiljön att vara intressant.
Det övergripande syftet med studien är att öka kunskapen om bostadsmiljöns betydelse för bl a allergiska besvär inklusive sensibilisering och andra luftvägsbesvär hos små barn. Studien är framförallt inriktad mot fuktskador, dålig ventilation och andra riskfaktorer. Studien avser att ta ett steg till och försöka identifiera vilka luftföroreningar inomhus som är hälsomässigt intressanta samt i slutändan utvärdera vilka åtgärder som är verkningsfulla ur hälsomässig synvinkel.
Studie i flera steg
DBH-studien är indelad i olika steg. I ett första steg genomfördes en enkätundersökning, i ett andra steg genomförs en fall-kontroll studie och i ett tredje steg planeras kontrollerade experimentella undersökningar i klimatkammare där fynd från de första stegen kan testas.
DBH-steg 1
DBH-studien startade våren 2000 med en enkätundersökning (steg 1) till föräldrarna till drygt 14 000 barn i åldern 1-6 år i Värmland. Delstudien genomfördes i samarbete mellan ett flertal tekniska och medicinska institutioner. Nämnas kan Sveriges Provnings- och Forskningsinstitut, Danmarks Tekniska Universitet, Karlstads universitet, Landstinget i Värmland, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Århus Universitet och Harvard School of Public Health, Boston, USA.
Den använda enkäten innehöll frågor om bakgrundsfaktorer som familjestorlek, rökning, pälsdjursförekomst, amning mm. Vidare fanns ett avsnitt rörande hälsosituationen för barn och vuxna i familjen inkluderande allergiska besvär, luftvägsinfektioner, medicinförbrukning och sjuka hus besvär bland vuxna. Vad avser allergiska besvär har frågorna samordnats med det sk. ISAAC-formuläret som har använts i studier i hela världen. Ett stort avsnitt berör bostadens utformning, t ex typ av konstruktion, material och installationssystem. Härvid fanns också en rad frågor rörande fukt- och mögelproblem. Slutligen inhämtades data rörande barnfamiljernas födoämnesvanor.
Av de drygt 14 000 utskickade enkäterna kom 10 851 i retur vilket motsvarar en svarsfrekvens på 79 %. Bortfallsanalyser har visat att de som svarat inte avviker från de icke-svarande i några viktiga avseenden. Det finns därför inte någon anledning att misstänka sk. selektionsproblem. I dagsläget finns således en databas med information både avseende bakgrundsfaktorer, hälsosituation, bostadsförhållanden och födoämnesvanor. En uppenbar fördel med en databas av denna storlek är att det finns stora möjligheter att analysera intressanta undergrupper.
Kondens på fönster visar fuktproblem i småhus
Fuktproblem av typen synligt mögel och fuktfläckar inomhus är ovanliga i svenska bostäder (< 5 %). Detta beror huvudsakligen på att vi i Sverige har välisolerade byggnader där förutsättningarna för kondens invändigt på ytterväggar och tak är små. Däremot finns mer rapporteringar av fuktproblem i konstruktioner med indikationer av typen lossnande och bubblande golvmattor, missfärgade parkettgolv och mattor och mögellukt (ca 8 %). Obehaglig lukt (t ex stickande lukt eller mögellukt) förekommer i ca 5 % av bostäderna. Den vanligaste fuktindikationen är kondens på insidan av fönster i sovrum och vardagsrum (ca 15 %).
Generellt gäller att klagomålen på fuktproblem är mer frekventa i flerbostadshus jämfört med småhus. Kondens på fönsterrutor är emellertid vanligare i småhus. Skälet till detta är förmodligen att vi sedan tidigare vet att flerbostadshus har högre luftomsättning jämfört med småhus (ELIB-undersökningen). Påpekas bör dock att både flerbostadshus och småhus normalt inte uppfyller kraven på en luftomsättning av minst 0,5 omsättningar per timme. Vidare visar det sig att kondensrapporteringarna minskar i mitten av 70-talet och framåt. Detta beror med stor sannolikhet på att svenska bostäder vid denna tid försågs med isolerglasfönster. Av detta kan man dra slutsatsen att kondensrapportering vid denna tid indikerar ännu sämre ventilation eftersom risken för kondens är mindre vid treglasfönster.
Enskilda fuktindikatorer och olika index samvarierade signifikant med symptomrapportering bland barn och vuxna. Resultaten är i god överensstämmelse med slutsatserna i tidigare nämnda litteraturgenomgångar.
400 barn hälsoundersöks
Hösten 2001 fortsatte undersökningen med ett andra steg (DBH-steg 2). Med utgångspunkt från enkätsvaren designades en fall-kontroll studie med 200 friska barn och 200 barn med allergiska besvär. I denna del medverkar ett tjugotal nationella och internationella institutioner med specialistkunskaper inom relevanta områden.
Hälsoundersökningar av de 200 barnen startade i oktober 2002. Härvid insamlas sjukdomshistoria och medicinförbrukning och barnen undersöks av barnläkare vid Landstinget i Karlstad. Vidare genomförs olika typer av medicinska tester. Barnen allergitestas mot förekommande allergen (blodprover). Dessutom tas prover av näs-sekret och utandningsluft för analys av inflammationsmarkörer. Datainsamlingen var genomförd i april 2002.
Teknisk undersökning av 400 bostäder
Vidare genomfördes tekniska undersökningar i de 200 barnens bostäder. Härvid görs inspektioner av erfarna ingenjörer där en stor del av arbetet är inriktat mot fukt- och mögelskador. Vidare mäts ventilation med passiv spårgasteknik och data rörande temperatur och relativ luftfuktighet insamlas. Slutligen tas luft- och dammprover för analyser av en rad mikrobiologiska och kemiska exponeringar. Nämnas kan kvalster- och mögelallergen i säng- och golvdamm och mikrobiologiska exponeringar av typen endotoxiner, mögel och glukaner i golvdamm samt mögelsporer/bakterier i luft. Vidare mäts mikrobiella metaboliter (mVOC) i inomhusluft, flyktiga organiska ämnen (VOC) på damm, semivolatila flyktiga organiska ämnen (sVOC) i luft, sedimenterade partiklar och mjukgörare från PVC-material på damm. Denna del av arbetet var genomförd i april 2002.
Analyser av medicinska och tekniska prover pågår och förväntas vara klara senare i år.
En viktig uppgift i detta steg av studien är att undersöka exponeringsskillnader mellan bostäder med och utan hälsorelevanta fuktindikationer som identifierades i den föregående enkätstudien. Med sådan information kommer bl a val av åtgärder att underlättas.
Data från steg 2 i studien kommer även att analyseras i syfte att finna specifika faktorer inomhus som är associerade till hälsobesvär. Framförallt är avsikten att försöka identifiera vilka hälsorelevanta föroreningar på damm och i luft som finns i byggnader med fuktproblem. Fynd i denna del av studien tillsammans med identifierade riskfaktorer i steg 1 kommer sedan att ligga till grund för interventiva studier i fält. Syftet härvid kommer att vara att undersöka om eliminering av exponeringar leder till minskade hälsobesvär.
Sammanfattningsvis har studien hittills visat att det finns en lång rad riskfaktorer i inomhusmiljön för luftvägsbesvär och andra allergiska besvär tillsammans med luftvägsinfektioner.
Författare
:
Carl-Gustaf Bornehag
är forskare vid Sveriges Provnings- och Forskningsinstitut och verksam vid Danmarks Tekniska Universitet samt Karlstads Universitet.
Litteratur:
Referenser
Bornehag, CG., Blomquist, G., Gyntelberg, F., Järvholm, B., Malmberg, P., Nielsen, A., Pershagen, G. (2001) Dampness in Buildings and Health. Nordic interdisciplinary review of the scientific evidence on associations between exposure to “dampness” and health effects, NORDDAMP. Indoor Air 2001;11:72-86.
Bornehag, CG., Bonini, S., Custovic, A., Malmberg, P., Matricardi, P., Skerfving, S., Sigsgaard, T., Verhoeff, A. and Sundell, J. (2002) Dampness in Buildings as a Risk Factor for Health Effects, EUROEXPO. A multidisciplinary review of the literature (1998-2000) on dampness and mite exposure in buildings and health effects. In manuscript.