I Sverige är läget inom såväl veterinär- som humanmedicin mer fördelaktigt än i de flesta andra länder men förändringar kan ske snabbt. Antibiotikaresistens inom veterinär- respektive humanmedicin är i huvudsak "självförvållad". Överanvändning inom djursjukvård/djuruppfödning har skapat problem med resistenta bakterier hos djur och på samma sätt är antibiotikaanvändningen inom humansjukvården grunden till resistens vid infektioner som drabbar människor. Men ibland kan resistens som uppstått/selekterats och spridits inom den ena disciplinen ha klinisk betydelse inom den andra. Antibiotikaresistens kan alltså ha en zoonotisk dimension. Resistens hos Salmonella och Campylobacter, med reservoarer hos produktionsdjur som svin, fjäderfä och nötkreatur, är uppenbara exempel på detta.
Statens Veterinärmedicinska Anstalt (SVA) har i uppdrag att följa resistensläget bland bakterier från djur i Sverige. Detta görs i övervakningsprogrammen SVARM och SVARMpat (www.sva.se) men antibiotikafrågor studeras även i andra studier och forskningsprojekt vid SVA. Nedan ges exempel på tre typer av aktuell resistensproblematik som SVA arbetar med och där det finns zoonotiska aspekter.
MRSA omvänd zoonos
Meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) har länge varit en fruktad sjukhusinfektion men bakterien förekommer i ökande omfattning hos människor utanför sjukhusen och samhällsförvärvade infektioner är idag inte ovanliga. MRSA har inte tidigare betraktats som en zoonos men under senare år har bakterien påvisats hos djur i flera länder.
MRSA som isoleras från sällskapsdjur (hundar, katter och hästar) är ofta av samma typer som de som förekommer hos människor. Det är därför troligt att bakterierna introducerats från människor till djur - en omvänd zoonos. Nyligen har MRSA även påvisats hos produktionsdjur. Framförallt har bakterierna visat sig vara vanliga hos svin i en del europeiska länder som Nederländerna och Belgien. MRSA från svin är oftast av en specifik typ, ST 398, som inte är tidigare känd inom humansjukvård och möjligen framselekterad i djuruppfödningen. För att kunna värdera situationen beslutade EU Kommissionen att under 2008 genomföra en baslinjestudie över förekomsten av MRSA hos svin i medlemsländerna.
Den svenska delen av den EU-övergripande baslinjestudien planeras och genomförs vid SVA. Men som en följd av de utländska rapporterna om MRSA hos djur har redan riktade undersökningar av svenska hundar, mjölkkor, broilers och svin genomförts utan att bakterien påvisats. Däremot har MRSA konfirmerats i kliniska prov från svenska hundar under hösten 2006 och från hästar hösten 2007.
VRE zoonotiska gener
Gener som kodar för antibiotikaresistens är ofta överförbara mellan bakterier av samma art och ibland mellan olika arter. Samma resistensgener förekommer hos bakterier från djur som hos bakterier från människor och kan betraktas som zoonotiska. Bakterier hos djur kan därmed ses som en reservoar för gener som kan överföras till bakterier hos människor. Inte minst bakterier i den normala tarmfloran som Escherichia coli och enterokocker kan bära överförbara resistensgener och fungera som reservoar.
Ett exempel på en sådan reservoar är vankomycinresistenta enterokocker (VRE). Enterokocker är normala tarmbakterier hos djur och människor men kan under vissa omständigheter orsaka infektioner, vanligen vad man kallar sjukhusinfektioner. Vankomycin är ett antibiotikum som används vid infektioner resistenta mot andra substanser. Vid VRE-infektioner är därför behandlingsalternativen få på samma sätt som vid MRSA-infektioner.
Generna för vankomycinresistens finns också hos enterokocker från djur och under mitten av 90-talet var VRE mycket vanliga i tarmfloran hos exempelvis broilers och slaktsvin i vissa länder. Anledningen var att avoparcin, ett antibiotikum i samma grupp som vankomycin, fick blandas i foder för att öka tillväxten hos produktionsdjur. När sambandet mellan avoparcin och VRE klarlades i mitten av 90-talet förbjöds användningen i Europa. Förekomsten av VRE hos produktionsdjur minskade då drastiskt och är nu låg, även om bakterien fortfarande förekommer.
I Sverige användes avoparcin bara under en kort period i slutet av 70-talet och början av 80-talet VRE påvisades inte hos svenska djur i undersökningar från 90-talet. Men sedan övervakningsprogrammet SVARM startades år 2000 har VRE isolerats från en ökande andel prov av tarminnehåll från broilers. För att öka möjligheten att upptäcka VRE görs i SVARM en extra odling på medier med tillsats av vankomycin. Odlingsmetoden är därmed mycket känslig men den ökade andelen prov där VRE kan påvisas är trots det anmärkningsvärd eftersom något selektionstryck inte är känt. Dessutom tillhör majoriteten av isolaten samma Enterococcus faecium klon vilket tyder på ett gemensamt ursprung. Inget talar för att VRE hos svensk slaktkyckling påverkat läget i svensk humansjukvård men överförbara gener, som kodar för resistens mot ett antibiotikum som vankomycin, är oönskat hos ett produktionsdjur. Vid SVA pågår därför, inom ramen för ett doktorandprojekt, epidemiologiska undersökningar avseende VRE hos broiler. Syftet är att om möjligt förhindra vidare spridning och begränsa förekomsten av bakterierna i broileruppfödningen.
ESBL ökande problem
Ett annat exempel med zoonotiskt perspektiv är ESBL. Förkortningen står för "extended spectrum betalactamases", en grupp enzymer som gör bakterierna resistenta mot beta-laktamantibiotika som penicilliner och cefalosporiner.
Globalt ökar förekomst av bakterier som bildar ESBL inom humansjukvården. Tidigare har det i allmänhet varit Klebsiella bakterier men ESBL påvisas i ökande omfattning även hos E. coli och Salmonella. Dessutom har problemen med ESBL gått från att vara ett problem i samband med sjukhusinfektioner till att öka i betydelse även vid samhällsförvärvade infektioner på samma sätt som skett med MRSA.
Bakterier med resistens av ESBL typ påvisas i ökande omfattning från djur i många länder. Eftersom egenskapen att bilda ESBL kodas av gener som är överförbara mellan bakterier kan det därför finns en reservoar av resistensgener bland djur på samma sätt som för vankomycinresistens. I Sverige övervakas läget hos djur i SVARM och hittills har inga bakterier med ESBL påvisats från svenska djur.
Författare
:
Björn Bengtsson
är Leg Vet, Docent och labotator vid Enheten för Djurhälsa och Antibiotikafrågor vid SVA.